The London Protocol / Systems analysis of clinical Incidents

The London Protocol / Systems analysis of clinical Incidents

ID 24960 | 21.11.2025 / In allegato

Analisi sistemica degli incidenti alla sicurezza dei pazienti:  il protocollo  di londra 2024
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La traduzione in italiano del protocollo di Londra (Sally Taylor-Adams & Charles Vincent) ha rappresentato un contributo importante per lo sviluppo della cultura dell'apprendimento dagli incidenti clinici e, più in generale, per la sicurezza dei pazienti in Italia e nella Svizzera Italiana.  

L'applicazione del protocollo in Toscana iniziò dal 2004 in ambito ospedaliero, per poi estendersi nei setting della sanità territoriale e della salute mentale, nella sanità penitenziaria e nelle strutture socio-sanitarie.

La sequenza di analisi del protocollo di Londra è stata integrata nelle attività di revisione della casistica clinica esistenti, negli audit su eventi significativi e nelle revisioni di mortalità e morbilità, più recentemente anche nelle iniziative proattive condotte con i giri per la sicurezza dei pazienti.

L'approccio sistemico, ispirato a Reason e rappresentato dalla combinazione tra l'analisi dei problemi nella gestione dell'assistenza e la ricerca de i fattori contribuenti, ha guidato la formazione dei risk manager e delle reti di facilitatori per la gestione del rischio clinico, così come la formazione di base e continua per la sicurezza dei pazienti che si è affermata nel tempo in ambito accademico ed aziendale.

In Italia, con la legge 24 del 2017 sulla sicurezza delle cure, le successive norme e regolamenti attuativi, l'analisi sistemica dei near miss, degli eventi avversi e degli eventi sentinella al fine di apprendere e migliorare, è divenuta ancor più cogente, con la garanzia dello "spazio sicuro" offerta dall'art.16 della legge 24 per la discussione e l'analisi dei rischi sanitari, i cui report non possono essere nè acquisiti nè utilizzati in caso di azione legale.

In Svizzera la Fondazione per la Sicurezza dei pazienti offre la formazione e raccomanda l'utilizzo del protocollo di Londra da 20 anni. 

L'analisi sistemica degli incidenti alla sicurezza dei pazienti è parte dei requisiti di accreditamento e l'impegno continuo per la prevenzione rientra tra le garanzie per tutti gli utenti dei servizi sanitari, nell'assistenza ospedaliera e territoriale. Più recentemente, a seguito della revisione “Rafforzamento della qualità e dell’economicità” della Legge sull’assicurazione malattia (LAMal) che ha coinvolto in particolare l’art. 58° -  volta appunto a rafforzare lo sviluppo della qualità nelle strutture sanitarie in modo vincolante, omogeneo e trasparente - l’analisi sistemica tramite Protocollo di Londra è stato validato quale misura di miglioramento della qualità riconosciuta dai partner contrattuali (fornitori di prestazioni e assicuratori malattia) nell’ambito della convenzione nazionale sulla qualità.  

Questa revisione pone una triplice sfida:

1) impegnarsi a curare le persone coinvolte negli incidenti come prima e seconda vittima, quindi sia i pazienti che gli operatori, nonché promuoverne adeguatamente la partecipazione all'analisi e prevenzione; 

2) considerare le criticità e gli elementi di buona pratica nei percorsi dei pazienti al di là di un problema circoscritto ed associato ad un singolo errore;

3) ampliare la prospettiva di analisi a fattori emergenti come quelli attribuibili alle tecnologie sanitarie ed in particolare all'intelligenza artificiale.

Ci auguriamo che la traduzione italiana, realizzata con il supporto dell'intelligenza artificiale e revisionata accuratamente dai sottoscritti, con alcuni adattamenti terminologici rispetto all'edizione inglese, possa favorire l'ulteriore crescita della cultura della sicurezza dei pazienti nella comunità italofona, ispirando l'aggiornamento della cassetta degli attrezzi dei risk manager e la piena integrazione dell'analisi sistemica degli eventi clinici nei sistemi di gestione della sicurezza delle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie. 

Tommaso Bellandi (1), Adriana Degiorgi (2), Giuseppina Terranova (1) e Francesco Venneri (3) 
(1) Azienda USL Toscana Nordovest, (2) Ente Ospedaliero Cantone Ticino, (3) Centro GRC Regione Toscana 

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